急性冠脉综合征
急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征
包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA) 其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。
- 目录
-
1.急性冠脉综合征的发病原因有哪些
2.急性冠脉综合征容易导致什么并发症
3.急性冠脉综合征有哪些典型症状
4.急性冠脉综合征应该如何预防
5.急性冠脉综合征需要做哪些化验检查
6.急性冠脉综合征病人的饮食宜忌
7.西医治疗急性冠脉综合征的常规方法
1.急性冠脉综合征的发病原因有哪些
急性冠脉综合征的
当动脉粥样硬化斑块破裂后 使血管内皮下胶原组织暴露 随之发生血小板粘附聚集和血栓形成 造成冠状动脉阻塞。由于阻塞程度和机体代偿的差异 产生了不同的后果。冠状动脉被不完全阻塞时 引起不稳定型心绞痛。冠状动脉被完全阻塞或几乎完全阻塞 但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧支循环等时 引起非Q波型心肌梗死；而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循环等时 则引起Q波型心肌梗死。由此可见 冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块是引起急性冠脉综合征的根本原因 而斑块破裂是引起急性冠脉综合征的直接原因。
2.急性冠脉综合征容易导致什么并发症
1 
心律失常
见于75％～95％的AMI患者 多发生在起病1～2天 而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多 尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期 特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见 室上性心律失常则较少 多发生在心力衰竭者中。
2 低血压和休克
休克多在起病后数小时至数日内发生 见于约20％的AMI患者 主要是心源性 为心肌广泛（40％以上）坏死 心排血量急剧下降所致。
3 心力衰竭
主要是急性左心衰竭 可在AMI起病最初几天内发生 或在疼痛 休克好转阶段出现 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致 发生率约为32％～48％。出现呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 严重者可发生肺水肿 随后可有颈静脉怒张 肝大 水肿等右心衰竭表现。右心室AMI者可一开始即出现右心衰竭表现 伴血压下降。
4 乳头肌功能失调或断裂
总发生率可高达50％。造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全 引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
5 心脏破裂
少见 常在起病1周内出现 多为心室游离壁破裂 造成猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔 可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性 患者能存活数月。
6 栓塞
发生率1％～6％ 见于起病后1～2周 可为左心室附壁血栓脱落所致 引起脑 肾 脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致 则产生肺动脉栓塞。
7 心室壁瘤
主要见于左心室 发生率5％～20％。瘤内可发生附壁血栓而导致栓塞。
8 心肌梗死后综合征
发生率约10％。于AMI后数周至数月内出现 可反复发生 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 有发热 胸痛等症状。
3.急性冠脉综合征有哪些典型症状
引起皮肤瘙痒 红斑样皮疹等一般过敏反应 临床上还常见有类似热原反应的严重过敏反应 主要表现为头痛 呼吸急促 心率加快 发热等 甚至发寒颤 恶心呕吐；严重的表现为紫疳 瞳孔散大 血压快速升高或四肢冰凉 白细胞下降 出现昏迷甚至导致休克死亡。
4.急性冠脉综合征应该如何预防
一 非药物干预
1 戒烟。
2 运动：
ACS患者出院前应作运动耐量评估 并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者 建议每日进行30-60min中等强度的有氧运动（例如快步行走等） 每周至少坚持5d。此外 还可建议每周进行I-2次阻力训练。体力运动应循序渐进 并避免诱发心绞痛等不适症状。
3 控制体重：
出院前以及出院后随诊时应监测体重 并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。
二 药物治疗
1 抗血小板治疗：
若无禁忌证 所有ACS患者出院后均应长期服用阿司匹林（75-150mg/d）治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者 可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者 需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
2 ACEI和ARB类药物：
若无禁忌证 所有伴有心力衰竭（LVEF
3 β受体阻滞剂：
若无禁忌证 所有STEMI患者均应长期服用β受体阻滞剂治疗 并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。
4 醛固酮拮抗剂：
无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者 经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF
三 控制心血管危险因素
1 控制血压：
应将其血压控制于
2 调脂治疗：
出院后应坚持使用他汀类药物 将LDL-C控制在2.26mmol/l 则联合使用贝特类或烟碱类药物。甘油三酯>1.70mmol/l且改善生活方式治疗3个月后仍高时 应加用贝特类或烟酸类药物。
3 血糖管理：
若患者一般健康状况较好 糖尿病病史较短 年龄较轻 可将其糖化血红蛋白控制在7％以下；若患者一般健康状况较差 糖尿病病史较长 年龄较大时 宜将糖化血红蛋白控制于7％-8％。
4 置人式心脏除颤器：
以下两类患者置入ICD可以显著获益：
（1）LVEF小于等于0.4 且伴有自发非持续性室速 和（或）电程序刺激可诱发出单形持续性室速者；
（2）心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭症状（NYHA心功能且II一lV级） 且LVEF小于等于0.30者。AMI后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能I级）且LVEF小于等于0.35者也可考虑置人ICD。
5 康复治疗：
出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖 高血压 血脂异常以及高血糖等心血管危险因素 并增加心血管储备功能 从而对其预后产生有益影响。与一般体力运动相比 以体力活动为基础的程序化康复治疗可能具有更佳效果。荟萃分析显示 冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低20％-30％ 使心脏性病死率降低约30％。
5.急性冠脉综合征需要做哪些化验检查
1 心肌损伤标志物
AMI时会出现心肌损伤标志物的升高 且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2 心电图
初始心电图正常或临界改变 不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图 且与无症状时或既往心电图对比 注意ST-T波的动态变化。
3 超声心动图
AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能 诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4 其它影像学检查
放射性核素检查 MRI等。
6.急性冠脉综合征病人的饮食宜忌
1 每日胆固醇的摄入量不超过300毫克。
2 脂肪的摄入不超过总热量的30％。
3 少吃或不吃蔗糖 葡萄糖等精糖类食品。
4 多食富含维生素C的食物 如水果 新鲜蔬菜 植物油。
5 少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食物 如肥肉 蛋黄 动物油 动物内脏等。
6 饮食要高钾低钠 鼓励食用豆制品 饮茶。
7 饮食有规律 不可过饥或过饱。
8 适当摄入纤维素食物（包括谷类淀粉类）以保持大便通畅。
7.西医治疗急性冠脉综合征的常规方法
一 溶栓治疗
STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法 但由于能开展直接PCI的医院不多 当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速 简便 经济 易操作的特点 静脉溶栓仍然是较好的选择。
发病3h内行溶栓治疗 其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗 其疗效不如直接PCI 但仍能获益。发病12-24h内 如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高 溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后 血管开通时间越早 则挽救的心肌越多。目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。
二 经皮冠状动脉介入治疗
PCI可快速有效开通梗死相关动脉 是STEMI急性期的首选治疗。
1 直接PCI
（1）如果即刻可行 且能及时进行（就诊-球囊扩张时间〈90min） 对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。
（2）年龄〈75岁 在发病36h内出现休克 病变适合血管重建 并能在休克发生18h内完成者 应行直接PCI 除非因为患者拒绝 有禁忌证和（或）不适合行有创治疗。
（3）症状发作〈12h。伴有严重心功能不全和（或）肺水肿killipIII级）的患者应行直接PCI。无血液动力学障碍患者 在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗。发病〉12h 无症状 血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。
2 转运PCI
高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院 尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病〉3h的患者 可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时 尽快转运患者至可行PCI的医院。
三 抗栓治疗
1 抗血小板治疗
（1）阿司匹林：所有患者只要无禁忌证 均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg 继以100mg/d长期维持。
（2）噻吩并吡啶类：在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg。住院期间 所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天。出院后 未置入支架患者 应使用氯吡格雷75mg/天至少28天 条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者 术后使用氯吡格雷75mg/天至少12个月。置人药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/天15个月以上。对阿司匹林禁忌者 可长期服用氯吡格雷。
（3）GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗 依替非巴肽 替罗非班等 可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。
2 抗凝治疗
（1）普通肝素。
（2）低分子量肝素。
（3）磺达肝癸钠。
（4）比伐卢定。
（5）口服抗凝剂治疗：STMI急性期后 以下情况需口服抗凝剂治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓 口服华法林3-6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者 可长期服用华法林 维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时 需注意出血的风险 严密监测INR 缩短监测间隔。
四 抗心肌缺血和其他治疗
1 硝酸酯类
如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低〉30％ 严重心动过缓（心率〈50次/min）或心动过速（心率〉100次/min） 拟诊右心室梗死 则不应使用硝酸酯类药物。
2 β受体阻滞剂
缩小心肌梗死面积 减少复发性心肌缺血 再梗死 室颤及其他恶性心律失常 对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时 应于发病后24h内常规口服应用。
3 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂
可减少充盈性心力衰竭的发生 降低病死率。如无禁忌证 所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI 可考虑换用ARB。
4 醛固酮受体拮抗剂
对STEMI后LVEF小于等于0。4 有心功能不全或糖尿病 无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L 女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl） 血钾小于等于5mmol/L〕的患者 应给予醛固酮受体拮抗剂。
5 钙拮抗剂
不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
6 他汀类药物
除调脂作用外 他汀类药物还具有抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集的多效性 因此 所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗 且无需考虑胆固醇水平。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者 也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。